Grupo BSM - SEGUROS

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QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

COTAÇÃO DE SEGURO
Preencha o formulário abaixo para receber uma cotação do seguro de seu veículo.
Se preferir, entre em contato através de nosso Atendimento On-line

DADOS DO SEGURADO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DOS DADOS ABAIXO)*

*Segurado:

*CPF:

*RG:

*Data de Expedição:

*Endereço:

*Cep:

*Bairro:

*Cidade:

*Estado:

*Est.civil:

*Sexo:

*Data de Nascimento:
/ /

*Tel:

*Cel:

*E-mail:

DADOS DO VEÍCULO

Marca:

Modelo:

Combustível:

Ano de Fabricação/Model:

Zero Km

RENAVAN:

PLACA:

CHASSI:

Cor do Veículo:

Seguro Novo
Renovação

Seguradora:

Nº APOL :

Bônus:

Usou o seguro este ano? Sim
Não

Alienado:
Sim
Não

CEP de Pernoite:

Garagem Fechada:
Período Integra l
Em parte do período

Faculdade/Colégio
Não Utiliza para Trabalhar
Não Utiliza para Estudos

Vencimento da Apólice Atual:

Seu Veículo possui:

Ar-condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos

Freios ABS
Air-bag

Alarme
Sistema Anti-furto

Uso do Veículo:
Exclusivamente Familiar/Lazer
Locomoção Diária (ida e volta trabalho/escola)
A serviço profissional (visita a clientes

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

CONDUTOR PRINCIPAL:
Proprietário Conjugue Filhos Outros:

Nome:

Sexo:

Data de Nascimento:
/ /

CPF:

RG:

Data de Expedição:

CNH:

Primeira Habilitação em:

Escolaridade:
Primeiro Grau
Segundo Grau
Terceiro Grau

Profissão:

Estado Civil:

Imóvel: Próprio Alugado

Distância do local de pernoite ao trabalho (ida):

Quantidade de Veículos na residência:

Existem pessoas entre 18 e 24 anos: Residem Dirigem Idade:

Outros Motoristas:

Nome	Nascimento	Estado Civil	1ª Habilitação
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Como tomou conhecimento do site?
Site de Busca Mala Direta Outros:

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